Риниты у детей

Инфекционный ринит сохраняет лидирующее положение как наиболее частая причина визита к врачам. Встречается он примерно у половины взрослого населения; у детей, особенно раннего возраста, этот процент значительно выше.

Классические симптомы ринита - заложенность носа, выделения (характер которых зависит от стадии ринита и давности заболевания), чихание. Существуют индивидуальные особенности его течения - у одних детей в большей степени отмечаются выделения из носа и/или чихание, у других - заложенность носа (в ряде случаев при отсутствии выделений). Следует помнить, что инфекционные риниты (особенно рецидивирующие) могут приводить в дальнейшем к развитию астмы и хронической обструктивной легочной патологии. Специфические формы инфекционного ринита (при дифтерии, гонорее, склероме, туберкулезе, сифилисе и др.) достаточно редки, но встречаются. Особую настороженность в этом плане вызывают новорожденные дети с симптоматикой ринита, не поддающегося лечению. Существующие возрастные особенности ринитов у детей представлены в таблице 1.

Таблица 1. Типы ринита относительно различных возрастных групп в детском возрасте

Симптоматическое лечение

Заложенность - ведущий симптом, нарушающий качество жизни у пациентов с ринитами. Он обусловлен отеком слизистой оболочки полости носа. Спектр "противоотечных" препаратов, используемых в оториноларингологии, представлен в таблице 2.

Таблица 2. Препараты, уменьшающие отек слизистой оболочки полости носа

Оптимальным средством для устранения заложенности носа являются топические деконгестанты. Регулируя тонус кровеносных сосудов, иннервируемых симпатическими нервами, они вызывают сужение сосудов слизистой оболочки полости носа. Возможна прямая стимуляция альфа-адренорецепторов или непрямое воздействие (повышение выделения норадреналина или замедление его распада). Действие веществ, являющихся основной действующей составляющей топических деконгестантов, известно медикам разных стран уже не одно тысячелетие. Использование эфедрина в клинической практике китайскими врачами зафиксировано более 5 тыс. лет назад. На фармрынке деконгестанты присутствуют в виде капель и спреев (формы для интраназального применения) или таблеток/гранул/порошков (системные формы). Наиболее распространенными лекарственными формами являются капли и спреи для интраназального применения (водные и масляные растворы).

Внимание на безопасность лечения

Результаты большинства исследований показали, что кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке. Длительное (свыше 10 дней) использование этих препаратов может вызывать выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, т.е. развитие медикаментозного ринита. Следует также помнить о возможных побочных эффектах консерванта, который входит в состав большинства топических деконгестантов-спреев. Деконгестанты следует с осторожностью назначать при наличии атрофических и субатрофических изменений слизистой оболочки и у детей первых лет жизни.

В последние годы отмечается увеличение частоты токсических реакций после применения сосудосуживающих средств по сравнению с другими ЛС. Находясь в безрецептурном списке, эти препараты пользуются большим спросом у населения. По некоторым данным ежегодно продается более 600 тыс. упаковок различных сосудосуживающих средств. У этой популярности есть и обратная сторона. Отравления деконгестантами составили в среднем 23% от всех медикаментозных интоксикаций. Отмечается ежегодное увеличение их частоты: в 2000 г. лишь у 4,5% детей, а в 2004 г. - у 26%. Почти все дети были раннего и дошкольного возраста. Детальный анамнез выявил, что в ряде случаев использовались не соответствующие возрасту дозировки, в других - была нарушена техника введения препарата. Оториноларингологи неоднократно подчеркивали, что наиболее безопасным и эффективным является введение лекарственного вещества в полость носа на турунде. Это обеспечивает равномерное распределение препарата по слизистой оболочке полости носа и исключает попадание его в желудок вследствие стекания по задней стенке глотки.

Наиболее уязвимы по частоте развития побочных эффектов на фоне использования топических деконгестантов дети первых лет жизни. Причины этого следующие.

• Относительная площадь слизистой оболочки полости носа у детей значительно больше, чем у взрослых (при попадании одинакового количества препарата на слизистую ребенок получит дозу в 30 раз больше в пересчете на килограмм массы тела).
• Маленький интервал между терапевтической и токсической дозой лекарственного вещества.
• Незрелость механизма возврата адреномиметиков в пресинаптическое окончание.
• Недостаточная активность инактивирующих ферментов. Полное "созревание" механизмов синтеза, захвата, депонирования и инактивации катехоламинов наступает после 6-5-го года жизни. Поэтому у старших детей и у взрослых случаи острой передозировки редки. В этом возрасте чаще встречаются случаи развития медикаментозного ринита из-за длительного и бесконтрольного применения различных сосудосуживающих капель.

Вышеперечисленное приводит к повышению концентрации деконгестантов в крови и появлению симптомов отравления. При анализе клинических проявлений установлена двухфазность течения отравления деконгестантами. В первой фазе действия альфа-адреномиметиков отмечались общая слабость, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, беспокойство и чувство страха. У детей определялась умеренная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов), тахикардия (усиление сократительной способности миокарда и повышение артериального давления). При нарастании концентрации деконгестантов в крови развивалась вторая фаза с типичными симптомами отравления: мышечная гипотония, усиление бледности кожных покровов, снижение температуры тела, брадикардия и пр.

Правильный выбор

Не стоит забывать, что банальный ринит может прогрессировать и перерасти в риносинусит. У детей первых лет эта патология чаще, чем у старших детей и взрослых, приводит к различным осложнениям (орбитальным и/или внутричерепным). Во избежание подобных ситуаций лечение ринита следует начинать с первых часов заболевания. Препаратом выбора в данной ситуации были и остаются топические деконгестанты. При правильном выборе ЛС они эффективны и абсолютно безопасны, начиная с первых дней жизни.

Топические деконгестанты в зависимости от основного действующего вещества (таблица 3) могут быть препаратами короткого, среднего и длительного действия (таблица 4).

Таблица 3. Классификация адреномиметиков

Таблица 4. Продолжительность действия топических деконгестантов

В последние годы в педиатрической практике предпочтение отдается имидазолинам (оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин). Производные нафазолина, тетризолина, инданазолина характеризуются непродолжительным сохранением сосудосуживающего эффекта (не более 4-6 часов), что требует большей кратности приема (до 4 раз в сутки). Следует отметить, что в ряде стран производные нафазолина не рекомендованы для использования в педиатрической практике. В России применение нафазолина разрешено у детей старше 2 лет. При этом подчеркивается, что для детей в возрасте от 2 до 6 лет необходимо использовать 0,025%-ный раствор нафазолина, практически отсутствующий на официальном фармрынке. В последние годы сосудосуживающие препараты короткого действия у детей используются все реже. Среди короткодействующих деконгестантов разрешены к применению с рождения капли фенилэфрина гидрохлорида 0,125%-ные. У детей старше 6 лет допустимо использование фенилэфрина гидрохлорида 0,25%-ного в виде интраназального спрея.

К назальным деконгестантам средней продолжительности действия (до 8-10 часов) относятся производные ксилометазолина. Эти препараты не рекомендованы для применения у новорожденных, младенцев и у детей первых 2 лет жизни. У детей в возрасте от 2 до 12 лет может использоваться 0,05%-ный раствор ксилометазолина, а у детей старше 12 лет - 0,1%-ный раствор. Учитывая продолжительность действия препаратов, кратность их применения не должна превышать 3 раз в сутки. Говоря о препаратах этой группы, хочется отметить, что совсем недавно на рынке появились новые формы ксилометазолина 0,05%-ного (для детей с 2 до 10 лет) и 0,1%-ного (для детей старше 10 лет и взрослых), не содержащие бензалкониум хлорид - консервант, входящий в состав большинства топических деконгестантов. Данные формы ксилометазолина имеют в торговом названии слово "ЭКО".

Безусловно, наибольшее предпочтение отдается препаратам длительного действия (производные оксиметазолина). Установлено, что его терапевтическая эффективность достигается в более низких концентрациях, чем у других сосудосуживающих средств. Благодаря этому были созданы лекарственные формы оксиметазолина в низкой концентрации 0,01%, которые эффективны у новорожденных и детей грудного возраста. При этом новорожденным оксиметазолин 0,01%-ного назначают по 1 капле, а с пятого месяца - по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-3 раза в день. У детей старше 1 года и у дошкольников (до 6 лет) рекомендуется использовать оксиметазолин 0,025%-ный, а у детей школьного возраста используется оксиметазолин 0,05%-ный.

Несмотря на большую безопасность препаратов этой группы, не стоит забывать, что при длительном и бесконтрольном использовании любых топических деконгестантов возможно развитие структурных изменений в слизистой оболочке полости носа. Поэтому длительность лечения данными препаратами не должна превышать 3-5 дней. При соблюдении рекомендуемой курсовой длительности, кратности приема и правильном выборе формы (капли или спрей), концентрации и действующего вещества использование топических деконгестантов эффективно и безопасно.

Е.Ю. Радциг, докт. мед. наук, доц. кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ
М.Р. Богомильский, докт. мед. наук, проф., член-корр. РАМН зав. кафедрой оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ

Вернуться к списку статей номера